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占满半个胸腔的大瘤子怎么办?贴根儿切下来、裁剪后再接上

Time:2021-06-14 20:30:03 Read:20 评论:0 作者:admin


占满半个胸腔的大瘤子怎么办?贴根儿切下来、裁剪后再接上


#健康热力计划# 占满半个胸腔的大瘤子怎么办?贴根儿切下来、裁剪后把好肺子再接上!

占满半个胸腔的大瘤子怎么办?贴根儿切下来、裁剪后再接上

一、年龄大、瘤子大、病期晚,怎么办?

李先生,65岁,退休后平素身体还好,虽不说很健壮,偶尔有些头痛脑热的,也一直没啥大毛病,突然有一天自觉胸部不舒服,稍活动就有点气短,以为是年龄渐大、年老了,就没当回事。过一、二周没好,并且出现咳嗽,偶尔咳起来一阵阵地、还不容易止住,有一次还咯些痰、痰中带血丝,这下子害怕了,赶紧去医院检查。

肺CT提示大瘤子占据上半胸、肺门部,来自右上叶,已侵及右主支气管、右中间干,右上肺动脉支已被瘤子包绕,其起始部已受侵,右肺动脉干已受压变形,部分被瘤包绕或已直接受侵袭。纵隔淋巴结成串肿大,怀疑转移。病期相对较晚。

进一步做超声-纤维支气管镜检查,确认瘤子来自右上叶,侵及二级隆突,侵及右主支气管远端,取材病理提示为肺鳞癌,隆突下淋巴结转移。

初步检查后评估,目前瘤大、靠肺门、靠根儿、明确有纵隔淋巴结转移,但尚没有远隔转移,属于局部晚期病例。

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怎么办?

能手术否?

风险多大?手术难否?有多难?有多少手术成功机会?

不手术怎么治疗?

保守治疗有多大的疗效?影响生命预期否?

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二、肺脏像大树,手术要切掉几个树杈、甚至一侧树干,能行吗?

肺脏长得像一棵大树,分为两侧树干,再各分为二、三个树杈,再各细分为二、三、五不等的细小的树枝,再细分,最后是满树的树叶。

右肺有一个树干(右主支气管),分为三个树杈(上、中、下叶支气管)。

本例病例的大瘤子长在右上叶、并已长到右上树杈的根部已到达了右主干,即瘤子已侵及右上叶支气管根部(起始部),已累及到右上叶与右中中间干支气管的分杈处(二级隆突),已累及到右主支气管。

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三、保守治疗疗效差,根治切除效果好,但是右全肺切除又受不了,怎么办?

初步评估癌变限于胸腔内,未发现远隔转移,属于局部晚期,仍有手术治疗机会。

相对地,内科保守治疗更安全,如化疗,放疗等,但疗效差,甚至可以说是会很差。

积极地外科手术治疗,疗效会怎样呢?

一般讲,如果能够根治性切除,术后再辅以化放疗等,会有很好的疗效,甚至可以达到治愈的效果。与非手术保守治疗相比,疗效会有天壤之别。但手术本身风险也很大、甚至是致命的。

手术怎么做呢?

从根治的角度,适合做右全肺切除,清扫纵隔淋巴脂肪组织,即将右侧上中下叶都切掉,右主支气管贴根儿切,保证切除彻底、切缘干净,没有癌细胞残留、不会或不容易很快发生复发、转移。

但经过术前评估,病人心肺功能略差,不适合做右全肺切除。

这可怎么办?

还有其他手术方法吗?

有!

那就是把右侧肺先贴根儿切下来,再做剪裁,把好肺子保留下来、再给接回去。

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四、袖状切除成形,可将好肺子保留、再接上。

即把上叶有癌瘤肺切掉、切除干净,减小复发的机率,将右上叶及邻近受累的右主支气管远端、二级隆突、右中间干之近段支气管都切掉,切除足够多,

再将右中间干远端与右主支气管近端重新缝合上、连接上,即,将右中、下叶再给接上,就保留下来右肺中下叶两个肺叶了,即,右肺切除、重建,切一半、留一半,切除右上叶(二级隆突、中间干近段、右主支远段)、保留右中下叶。

既切除肿瘤,又保留足够多的好肺子,保留足够多的肺功能,保证足够好的术后生存质量,争取更长的生存预期,争取治愈。

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右肺动脉也一样,把受侵段肺动脉切除,上、下肺动脉断端再缝合、连接上,

像裁缝师傅裁剪、缝制衣袖一样,裁剪好、再缝合上。

医学名称为:右肺上叶(支气管)袖状切除、成形术。

右肺动脉袖状切除成形术,或右肺动脉侧壁切除成形术。

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五、新辅助治疗效果好,病人接受不了!

其实更好的方法应该是,先做一、二次化疗,即新辅助治疗,让瘤子小一小再做手术,减小手术的难度,减小手术切除的范围,增加手术切除的可操作性、安全性、彻底性,加大手术切除的疗效(当然术前化疗也有储多不利手术之处)。

但该病人明确拒绝做术前化疗,原因有三:

一是肺鳞癌化疗效果差,担心本来病期较晚、可能因化疗拖延而导致丧失手术良机,

二是病人体弱,担心化疗后可能会更弱,徒增手术风险,贻误手术时机,甚至丧失手术机会,

三是非医疗本身因素,化疗等徒增经济负担,病人异地转诊手术治疗,若非手术治疗则医保不报销,化疗一、二次再手术,会带来诸多问题,同样会显著增加经济负担,甚至丧失手术机会。

尤其是疫情阶段,转诊出来不容易,疫情不定、转诊来一次抓住手术机会更不容易。

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左右为难。

病期晚是核心问题,早发现、早治疗,要简单得多、疗效会更好。

多说无益。

多讨论缺憾事无用。

就这么个相对晚期病人,还想争取手术治疗、获得最佳治疗效果,就研究怎么手术、怎么能切下来、切干净吧,尽力争取不复发、不转移,晚复发、晚转移,获得最长生存时间、甚至治愈吧!

诸多不利因素。

事儿,就是这么个事儿。争取办好。

争取把棘手的问题,能够解决好。

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六、手术三步走,先摸底,再扫外围,最后攻坚一举拿下

经过必要的术前准备,决定手术治疗,施行右上叶(支气管)袖切成形,保留右中下叶;右肺动脉袖切成形术。

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手术不容易。

1、先行探查、摸底:

瘤体大,肺门部淋巴结成串肿大把血管、支气管都几乎焊到一起了。

耐心点,分分看。

有手术切除机会。

先游离隆突、中间干、完整清除切除隆突下肿大成块之大淋巴结团块及脂肪组织,包膜完整无外侵,切除、清扫满意;

整块清扫右上纵隔、奇静脉、肺门淋巴脂肪组织,游离右主支气管、上叶支气管,确认大瘤子主要位于右上叶、侵及右主支气管,但还可能行上叶支气管袖切成形术,保留住右中间干远端、右中叶、下叶。

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2、再扫外围

再确认肺动脉、肺静脉能行否。

仔细分离肺门部淋巴结,游离确认上肺静脉可贴近根部确切切断、缝闭。

上肺动脉明确受侵、侵及其起始根部、瘤体侵及肺动脉干、包绕肺动干,仔细分离后确认,可以袖切成形、甚至侧壁切除成形可能。

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3、最后攻坚一举拿下

袖切成形术:切断右主支气管、切下右肺,裁剪、袖切上叶、将右肺中下叶再接上。

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先确切切断、缝闭右上肺静脉。满意。

再仔细分离肿瘤、彻底游离右肺动脉干,确认瘤体侵及上肺动脉起始根部之右肺动脉干侧壁,行右肺动脉干侧壁切除、缝闭确切,避免了肺动脉袖切成形。减少手术时间,增加手术安全性,减少术后严重并发症发生机率。

彻底游离上叶肿瘤、肺门部,距上叶瘤体足够远,切断右主支气管,切下右肺。

切缘送冰冻病理,回报为阴性:未见癌细胞。切除足够。

裁剪右肺,袖状切除右上叶,保留中下叶:

距离上叶瘤体、二级隆突足够远,切断右中间干,保留右肺中叶、下叶。

切缘送冰冻病理,回报为阴性:未见癌细胞。切除足够。

将分化不全之肺裂切开,切除右肺上叶大瘤子及整个右上叶、部分右主支气管、部分中间干支气管,移出胸腔外。

中下叶留用。

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将右肺中下叶再接上:

袖式吻合支气管:将右肺中叶、下叶再接上,接到右主支气管上,仔细缝合确切、重新连接好、不出血、不漏气,右肺中下叶膨胀良好,恢复肺功能,

既最大限度地切除了肺肿瘤,切除足够多,

又最大限度地保留了足够的肺功能,保留足够多,

显著增加术后生活质量、生存预期。

手术很满意。


七、手术不容易,疗效很满意

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术后一年多次复查,状态良好,体重增加,无复发,无转移。

手术很成功。

疗效非常好。

病人及家属很满意。

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(肺癌中心)

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